本文作者：陈裕明，中山大学公共卫生学院教授。以下为文章全文：

最近美国医学会杂志（JAMA）发表了一篇天津医院所做的关于补充钙和或维生素D（VD）与骨折关系的系统综述和meta分析，结论是单独补钙或VD，或两者联补均不能降低骨折率。

天津医院官微发表《国际顶级医学期刊JAMA发表天津医院赵嘉国和曾宪铁团队论文，彻底颠覆骨质疏松防治理念》官方评论，一时舆论哗然。有人认为系统综述和meta分析只是统计游戏，结果不值得那么看重，一篇论文不能改变既往那么多研究得出的结论，也不能改变骨质疏松防治指南。以前的meta分析没能形成统一结论，现在提供的帮助也不大。有的说，研究没有排除阳光等干扰因素的影响，结果不可靠。有人说随机对照试验的系统综述是循证医学中的最高等级证据，又经过美国顶级权威期刊发表，证据确实可靠。真实情况如何，究竟该信谁？

下面谈谈我个人看法。第一，随机对照试验的系统综述和meta分析的确在循证医学中属于最高的医学证据，研究“结果”值得尊重。第二，纳入研究的原始文献，如果确如作者所述是随机分组（不排除部分是假随机），那么在大人群的条件下，虽不能确保消除但可以平衡诸如阳光照射等多种干扰因素对结果的影响。研究结果受其他因素的干扰机会小，是可以用来确定补钙或VD干预效果的。第三，随机对照试验的系统综述和meta分析结果的应用是有条件的，条件是不能脱离原始研究场景。作者所得结论“在本篇随机对照试验的meta分析中，单独补充钙、VD或钙D联补与社区居住老年人低骨折风险没有关联”有些脱离原始研究的场景。那么，补钙和或VD对骨折没效了，原因在哪里？

单纯补钙对骨折无保护性或因干预时间不足所致

该文出现补充钙和或VD对骨折无保护性效应的结果最可能的原因有三点：

（1）基础钙摄入量高。营养素在缺乏时补充才有效，不缺时补充是难以看到效果的。在该meta分析收录的研究中，大部分来源于以白人为主的西方人群，而这部人基础钙摄入量接近800mg/d或以上，在此基础上补充产生的额外效应是有限的，因此，补钙有效的前提是基础摄入量低。

（2）结局为骨折，干预时间较短：大家知道，吸烟可以引起肺癌，但吸烟一年未必可以足够引起肺癌。这说明，干预起作用需要一定的时间，干预的时间长度必须达到足够产生效应所需的最短时间，老年人骨骼钙重新改造周期需要1-2年，也就是说干预后的前1-2年产生的骨折，可以与补钙和VD关系不大。大多数骨质疏松药物对骨折产生能观察到有效的作用时间往往需时3年或以上（累计的骨密度差异达到5%或以上），而钙和VD的只是营养素，效应远弱于药物。本文中，绝大部分补充时间<5年（累计的相对骨密度差异能达到1-3%已经是很大了），在平均约3-4年的观察时间内很难对骨折（尤其是以皮质骨为主的髋骨骨折）产生统计学效应。如果扣除前1-2年产生的与补钙/VD无关的骨折人数，则有效的病例数更少。

（3）样本量小：对于所有符合条件的研究样本总量有5万人，但具体到钙与骨折，两组总数不到7000人，这么小的样本量，采用发病率很低的髋骨骨折（50岁以上，1-6例/千人年）做骨折不大可能产生有统计学差异的结果。钙+D的样本量总量也不到2万人，只有VD的人数略超2万人。

结论：目前尚不能否定长时补钙的保护性

综上：个人观点是，该meta分析文献结果可靠，结论应结合在干预人群的场景，如基础钙摄入量约800mg/d基础上，补钙（平均约800mg/d）和或VD，在平均干预时间约3-4年的条件下，对骨折的影响无统计学关联。因此，目前尚不能否定长时间补钙和或VD（尤其是在低钙或VD暴露量人群）对骨折的保护作用。